| Nome: | RG: | |
| CNH: | UF: | CPF: |
| Endereço: Nº, | ||
| Placa/UF: / | Marca/Modelo: | |
| A) Envolveu-se em acidente de trânsito ( ). |
| B) Declara ter ingerido bebida alcoólica ( ) . Em caso positivo, quando: |
| C) Declara ter feito uso de substância psicoativa que determine dependência ( ).Em caso positivo , quando: |
| A) Quanto à aparência, se o condutor apresenta: I. Sonolência ( ); II. Olhos vermelhos ( ); III. Vômito ( ); IV. Soluços ( ); V. Desordem nas vestes ( ); VI. Odor de álcool no hálito ( ) |
| B) Quanto a atitude, se o condutor apresenta: I. Agressividade ( ); II. Arrogância ( ); III. Exaltação ( ); IV. Falante ( ); V. Ironia ( ); VI. Dispersão ( ). |
| C) Quanto à orientação, se o condutor: I. Sabe onde está ( ); II. Sabe a data e a hora ( ). |
| D) Quanto a memória, se o condutor: I. Sabe o endereço onde mora ( ); II. Lembra dos atos cometidos ( ). |
| E) Quanto à capacidade motora e verbal, se o condutor apresenta: I. Dificuldade no equilíbrio ( ); II. Fala alterada ( ). |
| De acordo com as características acima descritas, constatei que o condutor acima qualificado, está: ( ) sob influência de álcool ( ) sob influencia de substancia psicoativa. O condutor ( ) se recusou ( ) não se recusou a realizar os testes, exames ou perícia que permitiriam certificar o seu estado quanto à alteração da capacidade psicomotora. |
| Nome: | RG: | Matrícula: | Assinatura ____________________________ |
| Assinatura do Condutor: | ( ) Negou-se a assinar. ( ) Impossibilitado para assinar. |