| Placa: | Município: | Marca/Modelo: |
| Ano: | Cor: | Renavam/Chassi: | Proprietário: |
| Condutor: | RG: - | CNH: | CNH Recolhido: Não |
| Motivo do Recolhimento: | Descrição de infração/motivo: | |
| Observação: |
| Forma de Remoção: | Avarias: | ||
| Combustível: E | Odômetro (KM): | ||
| CRLV: | ANO CRLV: | CRLV Recolhido: Não | |
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Condutor ou Responsável: _______________________________________________ |
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Responsável pela Remoção: _______________________________________________ |
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| Nome: | RG: | Matrícula: | Assinatura ____________________________ |
| Observação do Recebedor: | |