Placa: Município: Marca/Modelo:
Ano: Cor: Renavam/Chassi: Proprietário:
Condutor: RG: - CNH: CNH Recolhido: Não
Motivo do Recolhimento: Descrição de infração/motivo:
 
CONDIÇÕES GERAIS DO RECOLHIMENTO DO VEÍCULO
Observação:
Forma de Remoção: Avarias:
Combustível: E Odômetro (KM):
CRLV: ANO CRLV: CRLV Recolhido: Não

Condutor ou Responsável:

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Responsável pela Remoção:

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Responsável(eis)
Nome: RG: Matrícula: Assinatura

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Observação do Recebedor: